Artykuł sponsorowany

Leczenie zabiegowe bólu dolnego odcinka kręgosłupa w dyskopatii. Część pierwsza – „bez noża”

dr n. med. Marek Rocławski, dr hab. med. Rafał Pankowski

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Ból dolnego odcinka kręgosłupa, czyli odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa (potocznie znany jako „ból krzyża”) jest niezwykle częstym zjawiskiem. Jest on objawem patologicznym który może być spowodowany różnymi chorobami. Można śmiało stwierdzić, że nie ma takiej osoby, która by przynajmniej raz w życiu nie odczuła tych przykrych dolegliwości. Ból krzyża jest również jednym z najczęstszych powodów zgłaszania się pacjentów do lekarza. Pomimo, że występuje on tak często, w większości przypadków ustępuje samoistnie a dzieje się tak dlatego że zdecydowana większość przypadków bólu kręgosłupa w odcinku lędźwiowo – krzyżowym zlokalizowana jest w mięśniach i więzadłach przykręgosłupowych. W około 10% przypadków wymaga dalszego leczenia specjalistycznego, a od 1% do 3% może być objawem poważnej choroby i wymaga leczenia operacyjnego. Najczęstszą przyczyną bólu krzyża wymagającą leczenia zabiegowego jest dyskopatia, czyli choroba dysku (krążka) międzykręgowego. Dyskopatia jest często stanem przewlekłym i jednocześnie jednym z elementów składających się na obraz choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Istotą choroby jest powolne lub nagłe osłabienie struktury i uszkodzenie tzw. „pierścienia włóknistego”, czyli zewnętrznej części dysku międzykręgowego co w konsekwencji powoduje uwypuklanie się szczególnie w stronę kanału tzw. „jądra miażdżystego” czyli wewnętrznej sprężystej części dysku. Oprócz choroby dysku międzykręgowego, pod postacią jego stopniowego odwadniania, obniżania się wysokości oraz tworzenia miejscowych uszkodzeń, szczelin oraz osteofitów (wyrośli kostnych) na brzegach dysku, zwyrodnienie dotyczy również często stawów międzywyrostkowych kręgosłupa, w podobny sposób jak w innych stawach w naszym organizmie. W konsekwencji postępującego zwyrodnienia mogą one również stanowić źródło bólu krzyża.

Dyskopatia może objawiać się nawracającymi dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa miejscowymi (tzw. bóle osiowe, dyskogenne) i/lub mogącymi również promieniować do kończyn dolnych. Promieniowanie takie najczęściej wynika z ucisku na korzenie nerwowe (delikatne struktury stworzone z włókien nerwowych łączących rdzeń kręgowy z nerwami obwodowymi, unerwiającymi poszczególne mięśnie) poprzez uwypuklone jądro miażdżyste, które wypływa, gdy uszkodzeniu ulega zewnętrzna warstwa dysku pierścień włóknisty.

Dolegliwości o takim charakterze określa się jako „rwa” – w dużym uproszczeniu ból o charakterze korzeniowym. W zależności od tego które korzenie w obrębie dolnego odcinka kręgosłupa są podrażnione, może być to „rwa udowa” – bóle promieniujące do przedniej części uda lub „rwa kulszowa” - bóle promieniują bokiem lub tyłem uda i dalej po bocznej lub tylnej powierzchni łydki często aż do grzbietu lub podeszwy stopy .

Dokładne badanie kliniczne wykonane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu chorób kręgosłupa w połączeniu z badaniami obrazowymi (MRI – czyli rezonans magnetyczny lub TK - tomografia komputerowa, gdy istnieją przeciwwskazania do wykonania rezonansu), pozwala na określenie poziomu kręgosłupa, na którym doszło do uszkodzenia dysku i który może dawać objawy bólowe.

Ucisk korzeni nerwowych poprzez „wypadnięte” jądro miażdżyste lub uwypuklony pierścień włóknisty może być przyczyną ich uszkodzenia i to trwałego dając niedowłady mięśni zaburzenia czucia oraz osłabienie odruchów – są to tak zwane „objawy neurologiczne ubytkowe” na przykład „zespół ogona końskiego” Dzieje się tak wtedy, gdy przepuklina dysku międzykręgowego jest bardzo duża, powstaje w zwężonym już innymi chorobami kanale kręgowym lub dochodzi do nagłego masywnego wypadnięcia jądra miażdżystego dysku międzykręgowego.

Takie objawy sugerują potrzebę rozważenia leczenia operacyjnego – usunięcia przepukliny jądra miażdżystego i uwolnienia uciśniętych korzeni nerwowych. Najczęściej jednak objawy rwy występują bez ubytków neurologicznych i wynikają oprócz bezpośredniego ucisku na korzenie, przede wszystkim ze stanu zapalnego który powstaje bardzo szybko w miejscu uszkodzonego dysku międzykręgowego i silnie drażni delikatne korzenie nerwowe, w znaczący sposób nasilając objawy rwy. Z tego właśnie powodu leczenie rozpoczyna się od podawania leków przeciwzapalnych, które w ostrej fazie są bardzo skuteczne. Mogą one być podawane ogólnie, czyli doustnie, domięśniowo, w postaci czopków lub miejscowo, czyli bezpośrednio w miejsce objęte procesem zapalnym. Taką właśnie formą lokalnego podawania leków są iniekcje dokanałowe (epiduaralne – inaczej nadtwardówkowe) czyli do przestrzeni nadtwardówkowej znajdującej się pomiędzy kręgami i dyskami a workiem oponowym (tzw. „twardówką”), mieszczącym w sobie struktury nerwowe. Zazwyczaj inwazyjność metody leczenia dopasowuje się do stopnia nasilenia oraz długości trwania objawów bólowych, niemniej w stosunku do leków podawanych doustnie czy domięśniowo, podanie ich dokanałowe pozwala na uzyskanie znacznie większych ich stężeń w obrębie stanu zapalnego spowodowanego dyskopatią, przy znacząco mniejszym działaniu ich na pozostałe narządy, co minimalizuje ich działania niepożądane. W znakomitej większości zespołów bólowych kręgosłupa nieocenione korzyści daje stosowanie różnego rodzaju metod fizykoterapeutycznych, jednakże w przypadku braku ich skuteczności lub krótkotrwałym efekcie terapeutycznym lub też jako metoda wspomagająca, należy rozważyć potrzebę lokalnego podania leków przeciwzapalnych w postaci tzw. „blokady”. Leki używane do tego celu to zazwyczaj mieszanka silnie działającego sterydowego leku przeciwzapalnego np.: (betametazon – Diprophos®, methylprednisolon – Depo Medrol®, czy dexametazon – Dexaven®), w połączeniu z lekiem o miejscowym działaniu znieczulającym jak np.: Lidokaina – Lignocain® stosowanym w małych dawkach, po to, aby potwierdzić prawidłowe zdeponowanie całej mieszanki poprzez prawie natychmiastową ulgę w bólu.

Standardowe metody podawania leków do kanału kręgowego obejmują: podanie (blokadę) interlaminarne/ą – czyli pomiędzy blaszkami łuków sąsiadujących ze sobą kręgów, podanie (blokadę) do rozworu kości krzyżowej oraz podanie (blokadę) przezotworowe/ą (trans-foraminalne) czyli przez otwór międzykręgowy po stronie, do której promieniują dolegliwości bólowe. Lokalnie podawać można również leki do innych struktur w obrębie kręgosłupa i nie tylko, które podczas badania klinicznego mogą dawać objawy i mogą być uznane jako będące źródłem bólu okolicy krzyżowej, np.: do stawów międzykręgowych oraz stawów biodrowo-krzyżowych. Pierwsze z omawianych, podanie interlaminarne, jest metodą stosowaną szeroko przez lekarzy anestezjologów, szczególnie do znieczulenia pacjenta przed operacją. W moim odczuciu metoda ta jest mniej bezpieczna niż podanie leków do tej samej przestrzeni poprzez rozwór kości krzyżowej, szczególnie ze względu na bliskość worka oponowego i korzeni nerwowych w nim się znajdujących.

Relatywnie prostym sposobem na podanie leków do kanału kręgowego do przestrzeni nadtwardówkowej w gabinecie, jest podanie do rozworu kości krzyżowej. „Rozwór” czyli otwór stanowiący zakończenie kanału kręgowego znajduje się na granicy połączenia kości krzyżowej z kością guziczną, dość łatwo dostępny u większości osób. Klinicznie znajduje się on powyżej szpary pośladkowej. Zabieg trwa około 5-10min i wykonywany jest w warunkach jałowych w znieczuleniu miejscowym. Podaje się mieszankę leków przeciwzapalnych z niewielką ilością środka o miejscowym działaniu znieczulającym, rozcieńczone do dużych objętości 10-20 ml solą fizjologiczną. Takie działanie ma powodować lepszą dystrybucję leków oraz ma też działać przeciw zrostom w kanale kręgowym. Mieszanka leków powoli rozchodzi się w kanale kręgowym w przestrzeni nadtwardówkowej w kierunku głowy, obejmując kręgosłup lędźwiowy i potencjalne miejsca objęte chorobą – np.: stan zapalny po wypadnięciu dysku międzykręgowego. Zazwyczaj, aby uzyskać trwalszy i lepszy efekt terapeutyczny, zabieg taki powtarza się co 2 miesiące do 2-3 razy. Zabieg ten jest względnie bezpieczny, możliwe powikłania są związane raczej z odpowiedzią pacjenta na podawane leki – tzn. ewentualne alergie na poszczególne składniki. Szczegółowe dane z wywiadu przed zabiegiem pozwalają na zminimalizowanie ryzyka związanego z reakcją alergiczną po podaniu leków. Inne możliwe powikłania takie jak: infekcje miejscowe lub uogólnione, są niezwykle rzadkie i mogą wystąpić jak po każdym innym wstrzyknięciu leków, uszkodzenie korzeni nerwowych na tym poziomie się nie zdarza, ponieważ w obrębie rozworu kości krzyżowej praktycznie ich już nie ma. Trzeba pamiętać o możliwości wzrostu ciśnienia tętniczego oraz poziomu cukru we krwi na kilka dni po podaniu z racji działania leków przeciwzapalnych sterydowych, co jest szczególnie ważne u osób z nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą znacznego stopnia.

Innym znacznie bardziej selektywnym sposobem podania leków przeciwzapalnych w okolicę uszkodzonego dysku międzykręgowego i podrażnionych procesem zapalnym i uciskiem korzeni nerwowych jest podanie (blokada) przezotworowe (transforaminalne) czyli przez otwór międzykręgowy po stronie, do której promieniują dolegliwości bólowe lub po obu stronach, gdy objawy na to wskazują. Do takiego zabiegu niezbędny jest specjalny aparat rentgenowski tzw.: „ramię C” inaczej „fluoroskop” (Ryc.9a,b), dzięki któremu można bardzo precyzyjnie uwidocznić otwór/otwory międzykręgowy/e poprzez który/e przebiega korzeń nerwowy podrażniony np. wysuniętą w tym kierunku przepukliną jądra miażdżystego.

Zabieg trwa około 10 - 15min i wykonywany jest w warunkach jałowych w znieczuleniu miejscowym. Podaje się mieszankę leków przeciwzapalnych z niewielką ilością środka o miejscowym działaniu znieczulającym, rozcieńczone do niewielkiej objętości (około 3ml) solą fizjologiczną. W przeciwieństwie do blokady podawanej do rozworu kości krzyżowej, gdzie objętość podawana musi być duża, aby lek „dotarł” do miejsca chorego, przy blokadzie przezotworowej, lek trafia bezpośrednio do miejsca schorzenia w kręgosłupie, a niewielka objętość mieszanki wpływa na mniejsze ryzyko ewentualnych powikłań. Ta właśnie selektywność blokady przezotworowej pozwala nie tylko na leczenie miejscowego stanu zapalnego drażniącego korzenie, ale i również ma ogromne znaczenie diagnostyczne, potwierdzające lub nie źródło bólu. Innymi słowy, jeśli chory po takim podaniu mieszanki leków poczuje ulgę, najpierw bezpośrednio po zabiegu (ze względu na niewielką ilość środka znieczulającego miejscowo), a później długotrwającą po zadziałaniu środka sterydowego, najpewniej ostrzykiwane miejsce stanowi źródło bólu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zmian chorobowych (dyskopatii) na wielu poziomach, gdzie bardzo często trudno jest zdiagnozować i podjąć konkretną terapię na podstawie wyłącznie badania klinicznego i badań obrazowych. Zabieg rozpoczyna się od precyzyjnego określenia poziomu kręgosłupa objętego dyskopatią na projekcji PA (przednio-tylnej). Następnie wykonuje się projekcję „skośną” celując na staw międzykręgowy. To pozwala na uwidocznienie tzw.: „trójkąta bezpieczeństwa Kambina”. Jest to obszar trójkąta, gdzie jedną z przyprostokątnych stanowi górna blaszka trzonu kręgowego poniżej dyskopatii, drugą przyprostokątną tworzy boczna powierzchnia wyrostka stawowego górnego również należącego do kręgu poniżej uszkodzonego dysku międzykręgowego, a przeciwprostokątna rozpięta jest od szczytu tego wyrostka do końca górnej blaszki kręgu poniżej i rozciąga się równolegle do przebiegu korzenia nerwowego w tej okolicy. Po wprowadzeniu specjalnej igły punkcyjnej SpinoCan® (B.Brown Medical Inc.) o rozmiarze G22 czyli bardzo cienkiej i wystarczająco długiej aby dotrzeć do miejsca źródła bólu, potwierdza się jej prawidłowe położenie jeszcze w dwóch innych projekcjach rentgenowskich: PA (przednio-tylnej) – w której koniec igły powinien zachodzić na staw międzykręgowy oraz w projekcji bocznej – w której koniec igły powinien „wchodzić” do otworu międzykręgowego, ale nie penetrować do przestrzeni dyskowej. Następnie, aby uniknąć powikłań naczyniowych i nerwowych, dokonuje się aspiracji – czyli kontrolnego zaciągnięcia do strzykawki celem oceny czy nie podamy leku np.: do naczynia krwionośnego. Kolejnym krokiem jest podanie środka kontrastującego w ilości 1ml – dzięki czemu również możemy ocenić prawidłową dystrybucję leku w ostrzykiwanej okolicy oraz zminimalizować ryzyko powikłań naczyniowo – nerwowych. Następnie, po aspiracji, powoli podaje się właściwą (wcześniej już opisaną) mieszankę leków. Po zabiegu pacjent powinien przebywać około pół godziny pod obserwacją, co związane jest z zachowaniem niezbędnych środków bezpieczeństwa. Zazwyczaj, aby uzyskać trwalszy i lepszy efekt terapeutyczny, zabieg taki powtarza się co 2 miesiące do 2-3 razy. Zabieg ten jest względnie bezpieczny, możliwe powikłania są związane, tak jak w przypadku blokady nadtwardówkowej podanej do rozworu kości krzyżowej, raczej z odpowiedzią pacjenta na podawane leki – tzn. ewentualne alergie na poszczególne składniki. Również inne możliwe powikłania takie jak: infekcje miejscowe lub uogólnione, są niezwykle rzadkie i mogą wystąpić jak po każdym innym wstrzyknięciu leków. Uszkodzenie korzeni nerwowych na tym poziomie może mieć miejsce, gdyż lek jest podawany bezpośrednio w jego okolicy, jednak w związku z użyciem fluoroskopu (ramienia C) oraz pośredniego uwidocznienia przebiegu korzeni nerwowych, bezpieczeństwo procedury pod tym kątem jest wysokie. Tak jak przy innych drogach podania, pamiętać należy o możliwości wzrostu ciśnienia tętniczego oraz poziomu cukru we krwi na kilka dni po podaniu z racji działania leków przeciwzapalnych sterydowych.

Jak wcześniej wspomniano dyskopatia jest często stanem przewlekłym a istotą choroby jest powolne osłabianie struktury i uszkodzenie pierścienia włóknistego będącego zewnętrzną częścią dysku międzykręgowego co w konsekwencji powoduje uwypuklanie się szczególnie w stronę kanału, jądra miażdżystego, czyli wewnętrznej sprężystej części dysku. Pod wpływem procesów starzenia się organizmu oraz sumujących się mikro – urazów i przeciążeń dnia codziennego, dochodzi do powolnego odwadniania się dysku międzykręgowego, co powoduje powolną degenerację i niszczenie. Należy sobie zdawać sprawę, że na przykład, w pozycji siedzącej dochodzi do przeciążeń, w obrębie dolnych dysków międzykręgowych, rzędu 7 - krotnie większych wartości niż w pozycji leżącej, czyli około 150kg, a podczas pochylenia się do przodu, są to wartości rzędu 10 - krotnie większe niż w pozycji leżącej – około 200kg, nie mówiąc już o obciążeniach jakie działają tam, gdy podnosimy coś ciężkiego. Powolny proces zwyrodnieniowy dysku międzykręgowego, pod postacią jego stopniowego odwadniania, obniżania się, pękania pierścienia i powstawania w nim szczelin predysponuje do wrastania patologicznych zakończeń nerwowych w głąb uszkodzonego dysku. Taki proces może być powodem bólu tzw.: dyskogennego – czyli pochodzącego od patologicznie przebudowanego dysku międzykręgowego. Jak wcześniej opisano charakter takich dolegliwości może być zarówno tzw.: osiowy, czyli w rzucie kręgosłupa, jak i promieniujący, o charakterze korzeniowym (rwa), gdy podrażnione są korzenie nerwowe. Leczenie bólu o charakterze dyskogennym nie jest łatwe. Od wielu lat poszukiwane są najlepsze sposoby radzenia sobie z tym problemem. Szeroko rozumiane leczenie nieoperacyjne stanowi złoty standard w przypadkach bólu krzyża o charakterze dyskopochodnym. W niektórych przypadkach po odpowiedniej diagnostyce i nieudanych próbach leczenia nieoperacyjnego, wykonuje się leczenie operacyjne. W ostatnich latach w Polsce a od 2007 na Świecie pojawiła się metoda wprowadzania do „wnętrza” dysku międzykręgowego specjalnej mieszanki pod nazwą DiscoGel®. Metoda ta bazuje na doświadczeniach i wynikach leczenia dyskopatii przy użyciu środków takich jak: błękit metylenowy, ozon czy enzymy (chymopapaina), wprowadzanych podczas wstrzyknięć do dyskowych. Żadna z powyższych metod nie zyskała uznania w szeroko stosowanej praktyce klinicznej z wyjątkiem ostatniej, czyli chemonukleolizy z chymopapainą, dla której wykazano skuteczność w leczeniu dyskopatii w badaniach klinicznych wysokiej jakości (randomizowanych). Metoda ta jednak ma również podstawową wadę, która po licznych doniesieniach, zdyskwalifikowała ją z metod leczenia dyskopatii, a mianowicie wysoki odsetek poważnych powikłań – w tym neurologicznych w przypadku niekontrolowanego „trawienia” przez enzymy, oprócz wypukliny dysku miedzykręgowego, również delikatnych korzeni nerwowych. W związku z groźnymi powikłaniami chemonukleolizy i wycofaniu się z jej stosowania, lekarzy zajmujących się leczeniem dyskopatii, zabiegiem alternatywnym stało się przezskórne podanie preparatu DiscoGel®. Jest on żelowym produktem nieprzepuszczalnym dla promieni RTG, który oparty jest na bazie etanolu oraz produktów celulozo – pochodnych. DiscoGel® ma silne właściwości „hydrofilowe” co oznacza, że powoduje migrację płynów z obwodu (na przykład z wysuniętej przepukliny dysku międzykręgowego) do środka dysku międzykręgowego – obkurczając w ten sposób przepuklinę i zmniejszając objawy kliniczne ucisku na korzenie nerwowe. Preparat DiscoGel® działa również przeciwzapalnie, wypełniając pęknięcia w osłabionym pierścieniu włóknistym, blokując jednocześnie receptory bólowe tam umiejscowione. Dodatkowo wzmacnia struktury dysku i stwarza dobre warunki sprzyjające szybkiemu i trwałemu wygojeniu wypukliny. Po korelacji objawów klinicznych z radiologicznymi oraz nieskutecznym leczeniu bólu krzyża w dyskopatii (fizjoterapia, blokady do kanałowe i/lub dootworowe), można zaproponować choremu wyżej opisaną metodę. Sposób podania preparatu DiscoGel® jest bardzo zbliżony do blokady nadtwardówkowej dootworowej i opisano go szczegółowo przy okazji omawiania tej metody leczenia. Jest on również wykonywany w warunkach jałowych, w znieczuleniu miejscowym. Zabieg trwa około 20-30 minut. Różnica zasadnicza między blokadą dootworową a podaniem preparatu DiscoGel® polega na tym, że przy tym ostatnim, specjalną, kręgosłupową igłę punkcyjną wkłuwa się do przestrzeni centralnej jądra miażdżystego dysku międzykręgowego, czyli głębiej niż przy podaniu dootworowym. Dzięki zawartości tungstenu (pochodnych wolframu), który jest nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich, możliwe jest ciągłe śledzenie i kontrola nad równomiernym rozprowadzaniem się preparatu DiscoGel® w obrębie chorego dysku międzykręgowego, co zwiększa bezpieczeństwo procedury i umożliwia szybką reakcję operatora, w razie jego rozpoczynającej się migracji poza przestrzeń dyskową.